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      摘 要:医院医保结算是医院规范化管理的重点,也是医保工作的难点。为保证医院、医保患者、医疗保险机构的合法利益,医院应建立起科学的医保结算机制,加强对医保费用的有效控制。基于此,从分析医保结算对医院的影响入手,提出做好医院医保结算工作的实践要点,期望对提高医院结算工作效率有所帮助。   关键词:医院;结算工作;实践要点   中图分类号:R197.3 文献标志码:A 文章编号:1673-291X(2017)32-0146-02   一、医保结算对医院的影响   医院通过提供医疗服务所获取的利润由三部分构成,即现金支付、个人账户金额、医保公费定额。从实质上来看,医院账面收入与赢利的差额是国家给参保患者的医疗公费报销额度,若该部分金额过大,则极易给医院带来压力,所以,医院必须加强医保费用结算工作,有效控制医保费用。医保患者的医疗费用具体情况如图1所示。我国现行医保费用结算方法为总额控制,在分析医院级别、经营规模、诊疗服务,以及医保基金偿付能力的基础上所采用的多元化结算方式,能够增强医院付费标准制定的科学性。医疗保险机构实施的结算付费标准受多种因素的影响,如医保政策变化、医疗服务量增减、医疗服务质量优劣、上期运行指标等,使得结算标准处于合理调整状态。   随着我国医保费用结算改革的不断深入,形成了以总额预付结算方式为主,辅以病种付费、单元定额付费、项目付费方式相结合的结算体制。近年来,随着医疗保险制度覆盖面的不断扩大,医保患者也在增多,医疗保险机构采用的总额预付制,能够促使医院利润与医保服务量相脱离,每年固定拨付医保基金,这对医院带来了资金压力,为此,医院必须在控制过度医疗的基础上强化医保费用控制。而医保结算作为医保费用控制的重要手段,应当引起医院的高度重视。   二、做好医院结算工作的实践要点   (一)加强财务管理与结算工作的相互配合   医院财务部门要树立为患者服务的意识,加强与医保管理部门的沟通联系,共同做好医保结算工作,实现对医保费用的合理控制。   1.医保财务分析工作。医院方面应当加强财务分析,并对与医保财务有关的制度加以健全,以此来确保财务数据分析、整理的规范性。同时,应当加大对医保资金使用情况的监督管理力度。医院的结算中心应建立相对完善且统一的信息管理系统,借此来实现医保资金的支付与转移,并加强流程管理,从而使医保方面的财务管理工作更具针对性。除此之外,可借助数据分析结果建立医保预警机制,变事后管理为事前预防和事中监控。   2.应收账款回收工作。医院应当做好患者住院应收账款的管理工作,并对参保患者出院信息进行及时上报,认真完成账目核对,给应收账款的准确性提供保证。为实现这一目标,医院应为医保科室配备专业的会计人员,由其负责住院应收账款、医保结算以及对账业务的管理。财务部门则应对应收账款建立明细科目,从而满足不同结算方法的需要。   3.单病种成本核算工作。为给单病种患者提供优质的诊疗服务,并落实医保惠民的措施,应制定相管的管理流程,借此来强化单病种的成本核算。医院应编制合理可行的单病种诊疗流程,如入院检查项目、住院标准等,并以相关诊疗环节的成本为依据,制定收费标准,将单病种包干费用分解到各个科室,进一步明确各科室的收费标准,由此来确保收费的合理性。   (二)加强医疗各环节的医保费用结算   从病人入院开始直至治疗完毕离开医院的整个过程中,存在诸多与费用结算有关的环节,为做好医院的结算工作,应确保这些环节的结算均符合医改规定的要求,并通过医保制度对管理行为加以规范,从而使医保费用结算更加准确。   1.门诊管理。这是病患入院进行诊疗前的首个环节,对于该环节的管理应重点做好如下工作:门诊挂号室与住院部应当对患者的身份进行核实,看其是否为医保参保人员,并检查其两证一卡是否齐全、相符;同时,应做好与费用结算有关的数据录入工作,如医保手册、患者身份证信息、住院次数、疾病种类、诊疗科室等等,要确保上述数据录入的准确性,以免对医保费用结算造成影响。收费处应根据患者所患疾病的类型,并按医保规定的要求,收取一定比例的住院押金;尽量不要多收或少收,以免引起不必要的医患纠纷问题。此外,应对参保人员的身份进行核定,看其是否能够享受医保待遇,避免出现“黑名单”问题。   2.科室管理。在该环节中,可将管理的重点放在有以下几个方面:相关科室应为患者提供病例及住单日住院费用的清单明细,即一日清单,由此可使不合理的医疗费用得到有效控制,保证医保统筹金的合理使用,增强医院诊疗收费的透明度。科室的医保监督人员应对用药、诊疗情况的合理性进行监督检查,并加强对患者个人自付药品的检查,对于这部分药品应与患者家属签定协议书,以免日后费用结算时产生纠纷。   3.住院费管理。在该环节中,管理的重点是住院费用的审核,发现问题要及时纠正,确认审核无误,并得到患者或其家属确认后,方可进行费用结算。在患者结算费用时,结算人员必须根据规定流程出具结算凭证及清单,并耐心为患者解释费用情况。   (三)开发与应用结算信息系统   在医保患者不断增多的形势下,医院若仍采用人工分账结算的方式,势必会影响医保结算效率,耽误医保患者的时间。为了提高医保结算的准确性和及时性,医院应结合现行的医保政策对相关的需求进行调查,并以此为前提,由各个科室按自己的实际情况设计相应的结算信息系统。在对系统进行设计的过程中,应满足如下要求:所有用于测算的基础数据均应当真实、准确、可靠;系统应当满足医院未来的发展需要;选用的测算公式和方法应统一;得出的测算结果应进行沟通,并达成共识。结算信息系统应当包括以下功能模块:一是医保审核。该模块主要包含以下程序:审核、比例维护、剂型维护等。上述程序中,剂型维护可用于向医保中心系统上传相关项目及药品名称。二是医保结算。该模块中除包含相应的结算公式之外,还包含字典维护、查询、报表等模块。三是医保接口。在该模块当中,包含两个功能模块,一个是患者信息上传,具体负责对持有医保卡患者的住院信息和医疗费用信息的上传;另一个是系统信息上传,可用于HIS药品目录、材料目录、医生、操作人员以及科室等信息的上传。四是其他模块,如农合结算、需求调查、数据库等等。结算信息系统的开发及其在医院中的应用,不但可以简化医保患者的费用结算流程,缩短结算时间,而且还可使医院的财务流程得以完善,大幅度提升医保科室工作人员的效率,避免手工录入容易出现差错的问题发生,减轻结算人员的工作量。由此可见,该系统具有一定的推广使用价值。   (四)加大对医保资金结算的审查力度   通常情况下,医院在进行医保结算的过程中需要按照患者的诊疗情况进行具体判断,其中病情种类、严重程度、治疗方法等是主要的判断依据。我??现行的医保制度规定,患者向医院支付医疗费用的前提条件是医院为患者提供了相应的医疗服务,基于这一前提,患者在进行诊疗时,由医院方面提供的全部医疗行为都必须进行真实、详细的记录,医生则应根据患者的实际情况选用医保药品。而作为患者,其有权知道医院方面采用了哪些医保药品。由此可见,医保结算机制的核心就是建立医保资金的使用细则。为使医保资金的使用更加合理,应加大对医保资金结算的审查力度。医院在为病患提供医疗服务时应以病患的具体需求为前提。由于医保结算需要对大量的信息进行处理,为避免提供给病患错误的信息,应将监督检查融入到细节管理中。对于医保结算而言,其关键在于对人员和医保卡的审核,为此,医院在结算时应查验结算人员与医保卡是否统一,而参加医疗保险的病人到医院门诊就医或是住院时应对住院病历及相应付费清单进行认真核对,医院对病患的医嘱及各类检查报告均应有详细的记录。如果审核时发现不合理的支出问题,应及时中止支付,并对问题进行处理,以此来确保医保资金的使用安全性。   结语   总而言之,在医保患者不断增多的医疗环境下,医院要做好医保结算工作,维护医院与医保患者的双方利益。医院财务部门要积极配合结算工作,加强医疗各环节的医保费用结算,加大对医保资金结算的审查力度;同时,医院还要加快结算信息系统建设,不断提高结算工作效率。

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